1. Mở đầu
Thiếu máu là một trong những biến chứng thường gặp ở người bệnh có bệnh thận mạn nói chung và người bệnh thận nhân tạo chu kỳ nói riêng. Thiếu máu xuất hiện ngay từ các giai đoạn đầu của tổn thương thận mạn tính và càng tiến đến giai đoạn sau thì tình trạng thiếu máu càng trở nên trầm trọng vì lý do giảm khả năng sản xuất Erythropoietin (EPO) - một chất cần thiết trong quá trình biệt hóa hồng cầu ở tủy xương.
Thiếu máu làm tăng nặng tiên lượng và nguy cơ tử vong bởi các bệnh lý kèm theo trên người bệnh thận nhân tạo chu kỳ. Do đó điều trị thiếu máu là một mục tiêu quan trọng cần lưu ý trên đối tượng người bệnh thận nhân tạo chu kỳ.
2. Cơ chế thiếu máu
Thiếu máu ở người bệnh thận nhân tạo chu kỳ do nhiều yếu tố.
- Thiếu nguyên liệu tạo máu: sắt, acid folic, vitamin B12, các dinh dưỡng khác do quá trình ăn uống
- Ure máu cao dẫn đến đời sống hồng cầu bị rút ngắn.
- Giảm sinh hồng cầu do giảm sản xuất EPO
+ EPO là một hormon thiết yếu để tạo hồng cầutrong tủy xương. Phần lớn EPO do thận sản xuất, một phần nhỏ (10-14%) do gan tổng hợp (gan là cơ quan chính sản xuất ra EPO ở bào thai).
+ EPO tác dụng như một yếu tố tăng trưởng, kích thích hoạt tính gián phân các tế bào gốc dòng hồng cầu và các tế bào tiền nguyên hồng cầu. EPO cũng có tác dụng gây biệt hóa, kích thích biến đổi đơn vị tạo quần thể hồng cầu thành tiền nguyên hồng cầu.
- Tuỷ xương đề kháng với EPO với những người bệnh đã dùng EPO trong thời gian dài.
- Mất máu mạn tính qua lọc máu chu kỳ do mỗi buổi lọc người bệnh có thể mất một lượng nhỏ máu trong dây quả lọc, trong thời gian dài.
- Cường cận giáp thứ phát.
3. Chẩn đoán xác định
Thiếu máu trên người bệnh thận nhân tạo chu kỳ
- Hb < 110 g/l (HCT <33%) ở nữ
- Hb < 120 g/l (HCT <37%) ở nam
4. Điều trị
Đích điều trị thiếu máu trên người bệnh thận nhân tạo chu kỳ là sự cân bằng giữa việc đạt được một nồng độ Hb mong muốn và giảm thiểu tác dụng phụ của các liệu pháp điều trị thiếu máu. Bổ sung sắt và sử dụng EPO tái tổ hợp là 2 yếu tố quan trọng trong điều trị thiếu máu. Trong đó, bổ sung sắt là bước đầu tiên trong quản lý thiếu máu.
4.1 Đánh giá tình trạng dự trữ sắt
Theo KDOQI 2012, để đánh giá tình trạng dự trữ sắt thì Ferritin huyết thanh và Transferin là 2 xét nghiệm được sử dụng rộng rãi nhất
- Ferritin huyết thanh là chỉ số đánh giá tình trạng dự trữ sắt của cơ thể, phản ánh dữ trữ sắt trong gan, lách, tuỷ xương và tế bào lưới nội môi.
- Transferin là glycoprotein trong máu, được tổng hợp ở gan giúp vận chuyển sắt đến các cơ quan cần sắt trong cơ thể.
- Chỉ số TSAT đánh giá lượng sắt thực sự được gắn mang đến để tổng hợp Hb
TSAT % = Sắt huyết thanh x 398,2/ Transferin
4.2. Đích điều trị thiếu máu
- Đạt được nồng độ Hb duy trì trong khoảng từ 110-120g/l, không vượt quá 130g/l
- TSAT 30-50%
- Ferritin 500-800ng/ml
4.3. Điều trị bổ sung sắt
4.3.1. Chỉ định
- Thiếu sắt tuyệt đối (Ferritin < 100 và TSAT ≤ 20%)
- Thiếu máu có TSAT ≤30% và Ferritin ≤500ng/mL
4.3.2. Chống chỉ định:
- TSAT > 30% vì ít khả năng đáp ứng
- Ferritin > 800ng/mL (cần loại trừ viêm mạn tính hay bệnh lý mạn tính trước)
- Người bệnh đang nhiễm khuẩn cấp hay mạn tính
4.3.3. Đường dùng: Đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, phụ thuộc
- Mức độ thiếu máu, thiếu sắt
- Khả năng dung nạp sắt đường uống
- Đáp ứng trước đây với sắt đường uống
- Phản ứng phụ với sắt truyền tĩnh mạch
* Đường uống
FeSO4 325mg x 3 viên/ngày (65mg Fe/ 1 viên)
Fe (III) citrat (vai trò gắp phosphate)
Fe (III) fumarate
Fe (III) hydroxyd polymaltose
Tác dụng phụ của chế phẩm sắt Đường uống:
Sắt không heme: táo bón, buồn nôn, đau dạ dày, vị kim loại trong miệng, phân đen, khó hấp thu khi pH dạ dày cao (nên phối hợp vitamin C)
Sắt heme: ít tác dụng phụ hơn, phối hợp vitamin C không làm tăng hấp thu
* Cân nhắc sắt truyền tĩnh mạch cho đối tượng người bệnh
- Thiếu sắt nặng (TSAT < 12%)
- Thiếu máu nặng (Hb < 70g/L) và không có triệu chứng lâm sàng
- Nguy cơ mất máu tiếp diễn
- Tiền sử tác dụng phụ với sắt đường uống
- Tiền sử không đáp ứng với sắt đường uống sau 1-3 tháng
Chế phẩm | Cách dùng |
Săt dextran (nhiều tác dụng phụ) Sắt sucrose Fe (III) gluconate Fe (III) carboxymaltose | 1000mg Fe / 1 đợt điều trị Truyền TM chậm trong ít nhất 30 phút 200mg / ngày x 5 ngày 200mg / 2 ngày x 10 ngày 100mg/ngày x 10 ngày |
Tác dụng phụ chế phẩm sắt đường tĩnh mạch
Tụt HA
Phản ứng phản vệ
Buồn nôn, đau dạ dày
4.4. Điều trị bổ sung EPO
4.4.1. Chỉ định:
- Hb < 100g/L + TSAT>25% và Ferritin >200ng/mL
- TSAT ≤25% và Ferritin ≤500ng/mL đã bổ sung sắt mà Hb chưa đạt đích
4.4.2. Chống chỉ định tương đối:
- Tăng huyết áp không kiểm soát
- Đột quỵ não
- Bệnh lý ác tính tiến triển
4.4.3. Đường dùng: tĩnh mạch, dưới da, dây quả lọc máu
4.4.4. Chế phẩm:
4.4.5. Đích điều trị: Hb tăng 10g/L mỗi tháng và duy trì 110-115 trong vòng 4 tháng từ khi bắt đầu điều trị
Loại chế phẩm EPO | Liều khởi đầu | Hb tăng > 10g/L /2 tuần | Hb >115g/L |
Epoetin-alfa Epoetin-beta | 20 – 50UI/kg/lần x 3 lần/tuần | Giảm 25% liều | Giảm 25% Có thể tạm ngừng EPO và bắt đầu lại với liều 75% liều cũ |
Darbepoetin-alfa | 0.45µg/kg/tuần 0.75µg/kg/ 2 tuần (SC) |
CERA | 0.6µg/kg/ 2 tuần 1.2µg/kg/ 4 tuần |
5. Kết luận
Điều trị thiếu máu tích cực trên người bệnh thận nhân tạo chu kỳ là 1 chiến lược để giảm bớt các biến chứng và nguy cơ tử vong cho người bệnh, duy trì nồng độ Hb đồng thời giảm thiểu sự cần thiết phải truyền máu. Tuy nhiên việc sử dụng các chế phẩm sắt và EPO cũng cần được thận trọng, có sự theo dõi chặt chẽ dựa trên các triệu chứng thiếu máu và các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan.