Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có tụt huyết áp, bất thường của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥65 mmHg. Ngay cả khi được điều trị tối ưu, tỷ lệ tử vong vẫn rất cao, từ 10% - 20% đối với nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn có thể đến 40% hoặc hơn. 

Truyền đủ dịch và cho kháng sinh sớm là mấu chốt trong xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

1. NGUYỄN NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN

     Sốc nhiễm khuẩn là một giai đoạn trong một quá trình bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng dẫn đến sốc nhiễm khuẩn và có thể dẫn đến suy đa tạng.

     Các loại vi khuẩn thường gây ra nhiễm khuẩn huyết là các nhóm vi khuẩn Gram (-), 1 số ít trường hợp là các vi khuẩn Gram (+) và vi khuẩn kỵ khí.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: 

• Nhiễm trùng nặng tại một cơ quan bất kỳ trong cơ thể.
• Nhiễm trùng nặng ở đường tiêu hóa.
• Bị tắc sỏi đường mật, sỏi túi mật khiến đường dẫn mật hoặc túi mật bị viêm, từ đó có thể gây nhiễm trùng.
• Đối với nữ giới, việc nạo phá thai không đảm bảo vô khuẩn hay đẻ khó cũng là nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết gây ra sốc nhiễm khuẩn.
• Nhiễm trùng ngoài da: mụn nhọt, lở loét, ổ áp xe,… là những trường hợp nhiễm trùng nặng dễ gây ra nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
• Nhiễm trùng do thực hiện các thủ thuật xâm lấn như: nong niệu đạo, cổ tử cung hoặc đặt ống thông tiểu, nội soi phế quản, các loại ống thông và dẫn lưu,…

1. CHẨN ĐOÁN SỐC NHIỄM KHUẨN

Người bệnh sẽ được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn khi có các tiêu chuẩn sau:

• Nhiễm khuẩn nặng dẫn đến rối loạn chức năng các cơ quan.
• Tụt huyết áp : cụ thể HA tâm thu < 90mmHg, HA trung bình < 65 mmHg, HA tâm thu giảm > 40mmHg, hoặc huyết áp giảm dưới 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường của lứa tuổi đó và không hồi phục khi bù đủ dịch, cần phải dùng thuốc vận mạch.

LÂM SÀNG:

Hỏi bệnh: Nếu người bệnh không còn tỉnh táo, thì bác sĩ có thể yêu cầu người thân cung cấp thông tin để hỗ trợ cấp cứu như:

• Tiền sử: suy giảm miễn dịch, bệnh mãn tính,…
• Các yếu tố nguy cơ: Sơ sinh thiếu tháng, suy dinh dưỡng, có các dẫn lưu hoặc thủ thuật can thiệp….
• Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân: nhiễm trùng hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da…

Khám lâm sàng: 

• Phát hiện các dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: Nhiệt độ (> 38 độ hoặc < 36 độ C), mạch (> 90l/ph), nhịp thở > 20 l/ph.
• Dấu hiệu sốc: Nổi vân tím trên da, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, lượng nước tiểu giảm, rối loạn ý thức,.. Các dấu hiệu sớm của sốc (sốc còn bù): thay đổi về tinh thần (ở trẻ em: kích thích quấy khóc, mệt mỏi nhưng vẫn tỉnh), mạch nhanh nhẹ hoặc bình thường, huyết áp tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường.
• Phát hiện các ổ nhiễm khuẩn: Da, vết mổ, tai mũi họng, phổi, nước tiểu,…

CẬN LÂM SÀNG: 

Các xét nghiệm và kỹ thuật cần thực hiện để chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:

• Xét nghiệm máu: Công thức máu, các chỉ số đánh giá chức năng gan thận, chức năng đông máu, đường máu, khí máu động mạch,…
• Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ: mủ, đờm, nước tiểu, phân,…tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh.
• Cấy máu: tốt nhất cần thực hiện trước khi dùng kháng sinh. Cần lấy tối thiểu 2 mẫu máu để gửi cấy máu tại 2 vị trí khác nhau.
• Xét nghiệm CRP và Procalcitonin: giúp chẩn đoán và theo dõi tình trạng viêm/nhiễm khuẩn, trong đó Procalcitonin có giá trị chẩn đoán hơn.
• Các thăm dò giúp phát hiện tổn thương, ổ nhiễm trùng hoặc áp xe bằng chẩn đoán hình ảnh: Chụp X-quang phổi, siêu âm ổ bụng, CT Scan…

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Dựa vào 3 tiêu chuẩn sau:

• Nhiễm khuẩn nặng có nguồn gốc nhiễm khuẩn.
• Rối loạn chức năng của ít nhất một cơ quan.
• Hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch.

Chẩn đoán phân biệt: 

• Sốc giảm thể tích: Mất nước hoặc mất máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, sốc đáp ứng tốt với bù dịch hoặc máu.
• Sốc tim: Xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp với EF thấp.
• Sốc phản vệ.

Chẩn đoán mức độ nặng: 

• Nếu có tiến triển thành suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng.
• Lactat máu tăng dần và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch là biểu hiện nặng của sốc nhiễm khuẩn.

1. ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN

     Khi có các dấu hiệu trên, người bệnh cần nhập viện ngay để được chẩn đoán và điều trị kịp thời, làm giảm nguy cơ tiến triển thành suy đa tạng và nguy cơ tử vong. Bao gồm các bước điều trị cơ bản sau:

• Kiểm soát, duy trì đường thở và hô hấp
• Khôi phục thể tích tuần hoàn sớm và dùng thuốc vận mạch
• Sử dụng kháng sinh: theo kinh nghiệm, liệu pháp xuống thang và theo bằng chứng vi sinh
• Kiểm soát đường máu
• Cần cân nhắc sử dụng hydrocortisol, truyền bicarbonate khi có chỉ định 
• Điều trị dự phòng các biến chứng
• Giải quyết nguồn nhiễm khuẩn bằng chọc, hút, dẫn lưu hoặc can thiệp phẫu thuật nếu có chỉ định
• Lọc máu liên tục: Lọc máu được thực hiện khi huyết áp tâm thu > 90 mmHg và ổ nhiễm khuẩn (nếu có) đã được giải quyết bằng chọc, hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật ngoại khoa và càng sớm càng tốt ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn.