ThS.BSCK II. Nguyễn Văn Minh – Khoa Gây mê – HSCC
Trong gây mê hồi sức và hồi sức cấp cứu, đặt nội khí quản (NKQ) là một kỹ thuật giúp kiểm soát, bảo vệ đường thở chắc chắn và an toàn nhất. Trong một số trường hợp có thể giúp cứu sống người bệnh cấp cứu suy hô hấp, suy tuần hoàn. Tuy nhiên việc đặt nội khí quản không phải lúc nào cũng thuận lợi và có những khó khăn ngoài dự kiến. Vì vậy việc thăm khám, đánh giá và tiên lượng đặt nội khí quản khó để chuẩn bị tốt nhất các phương tiện, phương pháp và nhân lực là vô cùng quan trọng giúp cứu sống người bệnh trong những tình huống bất ngờ và khó khăn ngoài dự đoán.
1. Đặt nội khí quản khó:
Đặt NKQ được gọi là khó khi với một người bác sĩ có kinh nghiệm bằng cách soi thanh quản thông thường cần hơn 3 nỗ lực và hoặc hơn 10 phút để đặt được ống NKQ.
Việc biết trước, dự đoán được khó khăn giúp cho bác sĩ có thể chuẩn bị và thiết lập kế hoạch hành động phù hợp để đảm bảo có được sự hỗ trợ đầy đủ và sẵn có các phương tiện cần thiết.
2. Khám đánh giá tiên lượng đặt NKQ khó
2.1. Khai thác tiền sử
- Tiền sử đặt ống nội khí quản khó ở các lần phẫu thuật trước đó, phương tiện đã dùng.
- Tiền sử ngủ gáy hoặc ngừng thở khi ngủ
- Tiền sử phẫu thuật hay chấn thương ở vùng đầu cổ
- Một số bệnh lý liên quan đến đường thở khó: Hội chứng Down, hội chứng Pierre Robin, hở hàm ếch, co rút cơ cổ, dị dạng sọ mặt, viêm cột sống dính khớp, mất vững cột sống cổ, phù nề đường thở (áp xe, chấn thương, bỏng...), sẹo vùng mặt cổ, to đầu chi, dị vật, béo phì, thai nghén...
- . Khám lâm sàng
Phần lớn NKQ khó có thể dự đoán trước thông qua khám lâm sàng một cách hệ thống và đầy đủ trước thủ thuật. Tuy nhiên sự đánh giá này có một tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả. Không có yếu tố tiên lượng lâm sàng nào có thể tin cậy hoàn toàn trong dự đoán đặt nội khí quản khó. Sử dụng kết hợp hai hoặc nhiều hơn các yếu tố dự đoán để giảm bớt các trường hợp đặt NKQ khó ngoài dự đoán.
Nhìn bên ngoài
- Răng hô: răng hàm trên nhô ra trước
- Cằm lẹm: hàm dưới nhỏ, hớt ra sau
- Lưỡi to, khoang miệng hẹp
- Sún răng, móm răng, răng rụng lởm chởm
- Hầu cao
- Cổ ngắn
- Béo phì: cổ, ngực, vú quá to
- Bỏng, chấn thương hàm mặt cổ
- Sẹo cũ vùng cổ
|  |
Đo khoảng cách cằm – giáp
Khoảng cách cằm - giáp, là khoảng cách từ khuyết bờ trên sụn giáp đến đỉnh cằm khi người bệnh nhồi, ngửa đầu tối đa ( Không làm cách này khi người bệnh có chấn thương cột sống cổ ). Bình thường là ≥ 6 cm. Nếu khoảng cách này < 6 cm là nhiều khả năng đặt nội khí quản khó. |  |
Đo khoảng cách giữa hai cung răng
Yêu cầu người bệnh há miệng tối đa, đo khoảng cách giữa răng cửa hàm trên và hàm dưới. Bình thường khoảng cách này lớn hơn 3 cm, nếu dưới 3 cm là tiên lượng đặt NKQ khó.
Phân độ theo Mallampati
Được đánh giá ở người bệnh với tư thế ngồi thẳng đối diện người khám, đầu giữ tư thế trung gian, thè lưỡi và há miệng tối đa, không phát âm.
Có 4 mức độ như sau:
Độ I : Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, toàn bộ lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau Amidan
Độ II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng.
Độ III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà.
Độ IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng.
Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó.
Phân loại mức độ đặt NKQ khó bằng đèn soi thanh quản
Theo Cormack và Lehance phân độ đánh giá khi soi thanh quản bằng đèn Mascintosh
Độ I: Khi thấy toàn bộ khe giữa hai dây thanh quản.
Độ II: Chỉ thấy phần sau của thanh quản.
Độ III: chỉ thấy sụn nắp thanh môn.
Độ IV: chỉ thấy khẩu cái mềm.
Đặt nội khí quản khó khi ở độ III, IV.
3. Xử trí người bệnh đặt nội khí quản khó và các phương tiện hỗ trợ
3.1 Thay đổi tư thế đầu, cổ, thanh quản
Gấp phần thấp của cột sống cổ về trước, ngửa đầu ở khớp đội chẩm làm cho miệng, hầu, khí quản nằm tương đối trên một đường thẳng. Có thể đặt gối kê dưới cổ người bệnh để tạo tư thế như hình dưới đây.
Người phụ dùng tay đặt trên sụn giáp và sụn nhẫn đẩy thanh quản lên trên và ra sau, kỹ thuật này giúp quan sát lỗ thanh môn tốt hơn
3.2 Dùng nòng nội khí quản (mandrin )
Dùng mandrin làm nòng để cố định cứng dáng ống nội khí quản theo ý muốn. Đây là một phương tiện rất đơn giản nhưng hiệu quả trong trường hợp nhìn thấy lấp ló một phần lỗ thanh môn.
3.3 Dùng ống cook
Là một ống nhựa mềm đầu tù, không gây tổn thương đường thở, nhưng cũng đủ cứng để luồn ống nội khí quản vào. Nòng ống rỗng có thể nối với nguồn oxy trong trường hợp cấp cứu người bệnh thiếu oxy nặng. Đây là một phương tiện đơn giản nhưng hiệu quả trong xử lý nội khí quản khó. Chỉ cần thấy một phần rất nhỏ lỗ thanh môn hoặc chỉ nhìn thấy nắp thanh quản, bác sĩ có thể luồn ống cook này vào trong khí quản, sau đó luồn ống nội khí quản một cách dễ dàng qua ống cook dẫn đường.
3.4. Dùng các phương tiện hỗ trợ chuyên dụng khác
Đèn lưỡi thẳng Miller
Đèn Mccoy
Đèn có gắn camera được nối tới hệ thống màn hình
Ống nội soi mềm
Đặt ống nội khí quản qua mask thanh quản Fastrach
Đặt nội khí quản ngược dòng
Dùng mask thanh quản
Dùng ống 2 nòng Combitue
3.5. Phẫu thuật đường thở cấp cứu
Tình huống không thể đặt ống NKQ, không thể thông khí là tình huống đe dọa tính mạng người bệnh (ngừng tim do thiếu oxy máu nặng) do không đặt được nội khí quản. Các biện pháp tiến hành mở khí quản phải nhanh chóng và cung cấp oxy một cách nhanh nhất.
- Chọc kim màng nhẫn giáp cung cấp oxy, đặt cauyn màng nhẫn giáp, mở màng nhẫn giáp đặt ống nội khí quản cỡ nhỏ…
- Mở khí quản cấp cứu: mở khí quản cấp cứu 1 thì; mở khí quản sử dụng dụng cụ nong 1 thì …
4. Quy tắc phòng ngừa và xử trí đặt nội khí quản khó
- Phải khám và đánh giá nguy cơ đặt nội khí quản khó cũng như kiểm soát đường thở khó cho tất cả người bệnh.
- Luôn nghi ngờ đặt nội khí quản khó và sẵn sàng chuẩn bị cho trường hợp đặt nội khí quản khó.
- Tôn trọng tuyệt đối phác đồ xử trí đặt nội khí quản khó, chuẩn bị tối đa mọi phương tiện, thuốc và con người.
- Cho người bệnh thở oxy 100% ít nhất 5 phút trước lúc khởi mê để có dự trữ oxy trong máu tốt nhất.
- Phải duy trì ít nhất một trong hai khả năng trong trường hợp nghi ngờ nội khí quản khó: người bệnh có thể tự thở được hoặc thông khí được qua úp mask – bóp bóng
- Sử dụng các thuốc gây mê và giãn cơ có tác dụng ngắn, liều thấp trong trường hợp bắt buộc phải khởi mê người bệnh có nguy cơ đặt nội khí quản khó (propofol, succinylchonin ). Sẵn sàng thuốc giải giãn cơ sugammadex nếu dùng rocuronium hoặc vecuronium.
- Khi đối mặt với đặt nội khí quản khó cần nhớ là người bệnh không tử vong do không đặt được nội khí quản, chỉ tử vong do thiếu oxy. Vì thế cần tìm mọi cách và cố gắng thông khí cho người bệnh dù ít, trong khi bình tĩnh sử dụng các kỹ thuật đặt nội khí quản khác.
- Cần gọi ngay người giúp đỡ, đặc biệt người có kinh nghiệm. Tránh làm tổn thương đường thở khi cố gắng đặt ống nội khí quản vì có thể biến nội khí quản khó thành không thể đặt được nội khí quản hoặc có thể thông khí qua mask thành không thể thông khí được.
Bệnh viện Bưu Điện là cơ sở Y tế uy tín với đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiệm, trình độ kỹ thuật, chuyên môn tốt, tận tâm với nghề. Được trang bị đầy đủ các phương tiện, thiết bị hiện đại, giúp quá trình cấp cứu, chẩn đoán và điều trị bệnh được an toàn, đạt hiệu quả cao.