Viêm gan virus B mạn tính

30/09/2024

I. ĐẠI CƯƠNG Viêm gan virus B (VGVR B) mạn tính là bệnh gan do virus viêm gan B (HBV) gây ra tổn thương hoại tử và viêm có hoặc không có kèm theo xơ hoá, diễn ra trong thời gian trên 6 tháng, hiện nay VGVR B mạn tính được chia làm hai thể HBeAg dương tính và HBeAg âm tính.

HBV lây nhiễm qua đường máu, quan hệ tình dục và từ mẹ sang con. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao của nhiễm HBV (tỉ lệ nhiễm HBV > 8%) với đường lây chủ yếu là từ mẹ truyền sang con.

HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc di truyền DNA, được chia thành 10 kiểu gen ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên chính: HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng thể, lần lượt là: Anti-HBs, Anti-HBe và Anti-HBc. Xét nghiệm phát hiện các kháng nguyên, kháng thể này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định bệnh, thể bệnh cũng như diễn biến bệnh.

Theo hiệp hội Gan mật Hoa Kỳ 2018, đối với nam giới ALT bình thường 29 - 33 IU/I và nữ giới bình thường 23-25 IU/I, nam giới ALT trên 35I u/l và nữ trên 25 IU/I được gọi là tăng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: kết hợp triệu chứng lâm sàng và xét nghiêm cận lâm sàng

a. Triệu chứng lâm sàng: đa số không có triệu chứng. Có thể gặp các triệu chứng tại gan và ngoài gan:

- Các biểu hiện tại gan: có thể có các dấu hiệu suy gan, đặc biệt khi người bệnh đã có xơ gan

• Cơ năng: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau mỏi cơ, đau nhẹ vùng hạ sườn phải.

• Thực thể: vàng da, sao mạch, gan to, bàn tay son.

• Trong trường hợp viêm gan tối cấp bệnh cảnh hội chứng não gan với rối loạn ý thức, các biểu hiện suy gan nặng: phù, cồ trướng; gan lách to.

- Các biểu hiện ngoài gan:

• Đau khớp, viêm khớp.

• Viêm đa nút động mạch (đau khớp, sốt, phát ban, đau bụng, tăng huyết áp, bệnh thận, viêm đa dây thần kinh, bất thường hệ thần kinh trung ương).

• Viêm màng ngoài tim.

• Viêm cầu thận, hội chúng thận hư cryoglobulinemia (loại II và loại III): có thể liên quan đến viêm mạch hệ thống (ban xuất huyết, viêm khớp, bệnh thần kinh ngoại biên, viêm cấu thận) nhưng thường không có triệu chứng.

• Viêm mạch bạch cầu (da) (leukocytoclastic (cutaneous) vasculitis).

b. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm vi sinh:

• HBsAg và/hoặc HBV DNA dương tính 6 tháng hoặc

• HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính .

- Sinh hóa và đông máu:

• AST, ALT có thể tăng khi có tình trạng hủy hoại tế bào gan.

• Khi có tình trạng suy gan, có thể có các biểu hiện: tăng bilirubin, giảm albumin, hạ sglucose; NH3 tăng trong bệnh cảnh bệnh não gan; thời gian prothrombin kéo dài, giảm fibrinogen.

2. Đánh giá mức độ xơ hóa gan

- Đo độ đàn hồi gan (Fibroscan)

F0-1: không xơ hóa hoặc xơ hóa nhẹ < 7.0 KPa

F2: xơ hóa trung bình (vừa) 7.0 - < 9.5 KPa

F3: xơ hóa nặng 9,5-<11 Kpa

F4: xơ gan > 11 Kpa.

Chỉ số APRI =	AST của bệnh nhân x 100/AST giới hạn trên mức bình thường theo phòng xét nghiệm
	Tiểu cầu (G/L)

F0 hay F1 : APRI <0,5

F2 : APRI 0,5- < 1

F3 hay F4 : APRI 1-<2,0

F4 : APRI 2

Các mức độ xơ hóa:

Xơ hóa đáng kể (significant fibrosis): F 2
Xơ hóa tiến triển (advanced fibrosis): F 3
Xơ gan (cirrhosis): F4

- Sinh thiết gan hoặc một thăm dò không xâm lấn (Fibroscan, chỉ số APRI) nên được thực hiện để xác định tình trạng hoạt động của bệnh trong trường hợp các xét nghiệm sinh hóa và marker HBV cho thấy kết quả không thể kết luận được.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm gan virus B cấp: anti-HBc IgM (+) và anti-HBc IgG (-).

- Viêm gan cấp do virus khác: HAV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, Dengue...

- Viêm gan do rượu: tiền sử nghiện rượu, GGT tăng, các marker viêm gan âm tính.

- Viêm gan do thuốc: có tiền sử dùng thuốc, HBsAg âm tính.

-Viêm gan tự miễn: HBV DNA (-); xuất hiện các kháng thể tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng cơ trơn (SMA), kháng thể kháng tiểu vi thể gan thận (LKM), kháng thể kháng kháng nguyên gan/gan - tụy hòa tan (anti SLA/LP), kháng thể kháng tương bào gan typ 1 (LC1), kháng thể kháng bào tương bạch cấu trung tính quanh nhân (pANCA), kháng thể kháng thụ thể glycoprotein trên màng tế bào gan người châu Á (ASGPR)...

-Tắc mật: trên siêu âm, cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) có hình ảnh giãn đường mật.

4. Chẩn đoán đổng nhiễm HIV, HCV, HDV, HAV, HEV: xét nghiệm anti-HIV, anti-HCV, anti-HDV IgM, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM.

III. BIẾN CHỨNG

Viêm gan Virus B (HBV) có thể gây viêm gan tối cấp, viêm gan cấp và viêm gan mạn, tiến triển thành xơ gan, ung thư gan (HCC). HBV là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm gan mạn và HCC tại Việt Nam. Tiêm vắc xin là biện pháp dự phòng lây nhiễm HBV hiệu quả và an toàn.

IV. ĐIẾUTRỊ

1. Mục tiêu điều trị

- Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV.

- Cải thiện chất lượng sống, ngần ngừa diẻn tiến xơ gan, ung thư biểu mò tế bào gan (HCC).

- Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đổng bao gồm dự phòng lây truyền mẹ con.

- Dự phòng đợt bùng phát VGVR B.

2. Chỉ định điều trị thuốc kháng virus

a. Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù

- Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và/hoặc kết quả đánh giá xơ hóa gan là F4 bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinh thiết.

- Điều trị khi HBV DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg.

b. Đối với trường hợp không xơ gan

- Điểu trị VGVR B mạn tính cho người bệnh khi đáp ứng cả hai tiêu chuẩn:

(1) Tổn thương tế bào gan:

• ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường và/hoặc

• Xơ hóa gan F2

(2) Virus đang tăng sinh:

• HBV DNA 20.000 lU/mL ( 10⁵ copies/mL) nếu HBeAg (+).

• HBV DNA 2.000 lU/mL ( 10⁴ copies/mL) nếu HBeAg (-).

-Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

• Trên 30 tuổi với mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong khoảng 24 - 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 lU/mL, bất kể tình trạng HBeAg.

• Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơgan.

• Có các biểu hiện ngoài gan (như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch...).

• Tái phát sau khi ngừng điểu trị thuốc kháng HBV.

3. Thuốc điều trị

- Hiện nay, có hai lựa chọn chính trong điểu trị viêm gan B mạn tính

• IFNa và PeglFNa:

> Có thể được coi là một lựa chọn điều trị cho nhửng bệnh nhân VGVR B mạn tính HBeAg (+) hoặc (-) ở mức độ nhẹ đến trung bình, có thể có xơ gan còn bù nhưng không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

> Bệnh nhân HBeAg (+) có kiểu gen HBV A và B được chứng minh là có tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg và mất HBsAg cao hơn kiểu gen c và D.

> Bệnh nhân HBeAg (-) có kiểu gen HBV B hoặc c có cơ hội đáp ứng tốt hơn kiểu gen D.

• NA (Nhóm đồng đẳng nucleoside/nucleotide), gồm:

> Nhóm thuốc có hiệu quả cao, chống lại sự kháng thuốc (Entecavir - ETV, Tenofovir disoproxil fumarate - TDF, Tenofovir alafenamid -TAF) và

> Nhóm thuốc có hiệu lực thấp chống lại sự kháng thuốc (Lamivudin - LAM, adefovir - ADV, telbivudin -TBV).

- Các trường hợp ưu tiên lựa chọn ETV hoặc TAF (hơn TDF):

Tuổi > 60.
Bệnh lý xương: sử dụng corticoid kéo dài hoặc các thuốc khác làm giâm mật độ xương, tiến sử dẻ gãy xương, loãng xương.
Thay đổi chức năng thận: mức lọc cấu thận eGFR < 60 ml/phút/1.73 m2, albumin niệu > 30 mg/24 giờ hoặc protein niệu mức độ trung bình, phosphate máu thấp < 2,5 mg/dL, thận nhân tạo.

Các thuốc được khuyến cáo trong điều trị viêm gan B mạn và liều đối với người lớn:

Thuốc	Liều lượng
Tenofovir	300 mg/lần/ngày
Tenofovir + Emtricitabine	Tenofovir 245 mg; Emtricitabine 200 mg
Entercavir (ở người lớn bệnh gan còn bù và chưa dùng Lamivudine trước đó)	0,5 mg 1 lần/ngày
Entercavir (ở người lớn bệnh gan mất bù)	1 mg 1 lần/ngày

Điều chỉnh liều thuốc kháng vi rút trên người suy thận theo mức lọc cầu thận (CrCl)

Thuốc kháng vi rút	Mức lọc cầu thận	Điều chỉnh liều
1. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)	+ CrCl ≥ 50 mL/phút + CrCl 30-49 mL/phút + CrCl 10-29 mL/phút + CrCl < 10 mL/phút + Chạy thận	+ Không cần giảm liều + 300mg mỗi 48 giờ + 300mg mỗi 72 - 96 giờ + Không dùng + 300mg mỗi 7 ngày hoặc uống sau 12 giờ mỗi lần chạy thận
2. Entecavir (ETV)	+ CrCl: ≥ 50 mL/phút + CrCl: 30-49 mL/phút + CrCl: 10-29 mL/phút + CrCl < 10 mL/phút, chạy thận	+ Không cần giảm liều. + 0,25 mg/ngày hoặc 0,5 mg mỗi 48 giờ. + 0,15 mg/ngày hoặc 0,5 mg mỗi 72 giờ. + 0,5 mg mỗi 7 ngày
3. Tenofovir alafenamide (TAF)		Không cần giảm liều đối với các trường hợp suy thận nhẹ, vừa và nặng, hoặc chạy thận. Chưa có dữ liệu trên người suy thận có CrCl <15 ml/phút nhưng chưa chạy thận

4. Thời gian điều trị

- Thời gian điều trị thuốc NAs kéo dài:

• Người bệnh xơ gan: điều trị suốt đời.

• Người bệnh chưa xơ gan: điều trị lâu dài, có thể xem xét ngừng điều trị trong các trường hợp sau:

VGVR B mạn tính với HBeAg(+): có thể ngừng điều trị sau khi đã điều trị thêm 12 tháng kể từ khi có chuyển đảo huyết thanh HBeAg (HBeAg (-), anti-HBe (+), HBV DNA dưới ngưỡng) hoặc mất HBsAg.
VGVR B mạn tính với HBeAg (-): có thể ngừng điều trị khi HBV DNA dưới ngưỡng (theo EASL 2017: cần đạt được sự ức chế vi rút ít nhất 3 năm) và mất HBsAg.
Nếu không thể đo tải lượng HBV DNA, có thể cân nhắc ngừng thuốc kháng virus khi mất HBsAg kéo dài ít nhất 12 tháng trước khi ngừng điều trị (bất kể tình trạng HBeAg).
HBcrAg âm tính

• Chỉ ngừng điều trị khi người bệnh có điều kiện theo dõi định kỳ trong thời gian dài để đánh giá khả năng tái hoạt HBV sau khi ngừng thuốc.

- Đối với Peg-IFN, thời gian điều trị là 48 tuần.

V. PHÒNG BỆNH

1. Phòng chủ động

- Tiêm vaccine VGVR B cho tất cả trẻ em trong vòng 24 giờ sau sinh và các mũi kế tiếp theo lúc 2,3 và 4 tháng theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

- Tiêm vaccine VGVR B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV, đặc biệt ở các đối tượng nguy cơ cao. Cần xét nghiệm HBsAg và Anti-HBs trước khi tiêm phòng vaccine:

. Nếu HBsAg (-) và Anti-HBs < 10 lU/mL: tiêm phòng theo lịch

• Nếu HBsAg (-) và Anti-HBs > 10 lU/mL: không tiêm phòng theo lịch, không cán thiết xét nghiệm lập lại định kỳ.

- Tiêm Vắc xin viêm gan vi rút B cho nhân viên y tế.

2. Phòng lây truyến từ mẹ sang con

- Tiêm vaccine VGVR B liểu sau sinh cho tát cả trẻ em theo chương trình tiém chủng mở rộng.

- Trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg (+): tiém kháng huyết thanh VGVR B và vaccine VGVR B trong vòng 24 giờ sau sinh. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liéu vaccine VGVR B cho trẻ theo quy định của chương trình tiêm chủng mở rộng.

- Đối với các trường hợp thai phụ có tải lượng HBV DNA > 200.000 lU/mL (> 10⁶ copies/mL) hoặc HBsAg định lượng > 10⁴ lU/mL, tư vấn điếu trị dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con:

• Dùng thuốc kháng Vi rút (Lamivudine hoặc Tenofovir) từ tuần 24-28 của thai kỳ, nếu muộn hơn thì nên bắt đầu ít nhất 4 tuần trước sinh và liên tục đến 4-12 tuần sau sinh.

• Theo dõi tình trạng của mẹ (triệu chứng lâm sàng, AST, ALT mỗi 4-12 tuần, tải lượng HBV DNA trong vòng 24 tuần sau sinh) để phát hiện VGVR B bùng phát.

• Xét nghiệm HBsAg, anti-HBs cho trẻ > 12 tháng tuổi để đánh giá tình trạng nhiễm HBV.

- Không chống chỉ định nuôi con bằng sửa mẹ ở những người mẹ có HBsAg (+) và mẹ đang sử dụng TDF để điểu trị bệnh hoặc điều trị dự phòng.

3. Phòng bệnh không đặc hiệu

- Đảm bảo an toàn truyền máu, Sàng lọc máu và chế phẩm máu,.

- Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ chích qua da.

- Thực hiện an toàn tình dục.

-Tránh tiếp xúc với máu, các dịch tiết của người bệnh nhiễm HBV.

- Thực hiện phòng ngừa chuẩn giống các bệnh lây truyền qua đường máu.

Ý KIẾN

Nguyễn Kim Định

Mã kiểm tra:

Gửi

Bản quyền thuộc Công đoàn Bưu chính Viễn thông Việt Nam