1.Đại cương
1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. Đây là một trong các bệnh rối loạn chuyển hóa thường gặp trong thai kỳ, không có triệu chứng điển hình và hầu hết được phát hiện tình cờ qua xét nghiệm sàng lọc trong suốt quá trình mang thai. Đái tháo đường thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24-28 của thai kỳ, khi nhau thai bắt đầu sản xuất một lượng lớn các hormon gây kháng insulin.
Đái tháo đường thai kỳ đang là một vấn đề đáng quan tâm của y tế vì tỷ lệ mắc bệnh cao, gia tăng nhanh và nếu không được phát hiện, chẩn đoán, điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều tai biến nặng nề cho cả mẹ và thai nhi trong quá trình mang thai, trong và sau khi sinh như sẩy thai, tiền sản giật, thai chết lưu, hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh, thai to gây đẻ khó.
Tỉ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ ngày càng cao ở cả Việt Nam và trên thế giới. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1-14% ở các phụ nữ có thai. Ở Việt Nam, đái tháo đường thai kỳ chiếm tỷ lệ từ 3,6-39,0%.
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Mang thai là yếu tố thuận lơi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hòa đường máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song với sự thiếu hụt insulin tương đối.
Sinh lý bệnh ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2, bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin.
Nửa đầu thai kỳ có sự tăng nhạy cảm với Insulin, tạo điều kiện cho sự tích trữ mỡ của cơ thể mẹ. Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng khi thai phát triển gây thiếu hụt Insulin tương đối. Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm thai phụ có xu hướng dẫn tới đái tháo đường ở nửa sau của thai kỳ. ĐTĐ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi rau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin.
1.3. Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ
Các nghiên cứu dịch tễ học đã phát hiện, có sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ở thai phụ với đái tháo đường thai kỳ. Các yếu tố nguy cơ này có nhiều điểm chung, tương đối giống với các yếu tố nguy cơ đái tháo đường týp 2.
Các thai phụ có yếu tố nguy cơ sau đâu dễ mắc đái tháo đường thai kỳ:
Thừa cân hay béo phì
Tiền sử gia đình ở thế hệ thứ nhất có người mắc ĐTĐ
Tiền sử sinh con to
Tiền sử bất thường về dung nạp glucose
Phụ nữ trên 35 tuổi mang thai
Tiền sử sản khoa bất thường
Hội chứng buồng trứng đa nang
Mang thai bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản
2. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
2.1. Trong 3 tháng đầu thai kỳ
Bảng 1: Yếu tố nguy cơ của ĐTĐ chung
Nguy cơ cao |
1 | BMI thừa cân và có thêm 1 yếu tố: tiền sử gia đình có ĐTĐ thế hệ 1, chủng tộc, tim mạch, tăng huyết áp, HDL <0,9, TG >2,82, PCOs, ít vận động, dấu gai đen |
2 | HbA1C > 5,7% hoặc tiền ĐTĐ (IGT/ IGF) |
3 | Tiền sử ĐTĐTK |
4 | Tuổi > 35 |
5 | Suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) |
Nguy cơ thấp |
1 | Tuổi < 25 |
2 | BMI < 23 |
3 | Không có tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ 1 |
4 | Không có tiền sử rối loạn dung nạp Glucose hoặc ĐTĐTK |
Ngay lần khám thai đầu tiên, tiến hành đánh giá các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường chung.
Nhóm thai phụ nguy cơ thấp: Hẹn xét nghiệm sàng lọc ở tuần 24-28 tuần.
Nhóm thai phụ có nguy cơ cao cần được xét nghiệm glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước xét nghiệm) hoặc bất kỳ ngay trong lần khám thai đầu tiên.
Kết quả:
- Bình thường:
Glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói 70 - 90 mg/dL (3,9 - 5,0 mmol/L)
Glucose huyết tương tĩnh mạch bất kỳ ≤ 199 mg/dL (11 mmol/L)
Nhóm này cũng vẫn thực hiện xét nghiệm sàng lọc khi 24 - 28 tuần
- Nghi ngờ:
Glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói 91 - 125 mg/dL (5,1-6,9 mmol/L) và/ hoặc HbA1c 5,7%-6,4%.
Thực hiện xét nghiệm sàng lọc ngay
- Đái tháo đường mang thai:
Glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Cần làm 2 thời điểm khác nhau hoặc kèm thêm HbA1C bất thường
Glucose huyết tương tĩnh mạch bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) kèm các triệu chứng của tăng glucose huyết điển hình hoặc cơn tăng glucose huyết cấp.
Giới thiệu khám chuyên khoa Nội tiết
2.2. Trong 3 tháng giữa thai kỳ
Thực hiện tầm soát ĐTĐTK cho mọi thai phụ từ tuần thứ 24 - 28 của tuổi thai và thời điểm này được xem là thời điểm chuẩn, tốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ với nghiệm pháp dung nạp 75gram glucose.
Khi thai kỳ bước vào tuần thứ 24 - 28, cần tư vấn cho thai phụ về tầm soát ĐTĐTK, phát tờ rơi về những thông tin liên quan ĐTĐTK và hướng dẫn ăn uống hợp lý để thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gram - 2 giờ vào lần khám thai định kỳ tiếp theo, ghi chú vào sổ khám thai ngày tái khám.
Bảng 2: Tham số Glucose huyết tương trong nghiệm pháp 75gram Glucose 2 giờ
Giờ | Glucose huyết tương tĩnh mạch (mg/dl hay mg%) | Glucose huyết tương tĩnh mạch (mmol/l) |
| Đói | ≥ 92 | ≥5,1 |
| 1 giờ | ≥180 | ≥10,0 |
| 2 giờ | ≥153 | ≥8,5 |
Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi có từ 1 trong 3 chỉ số cao hơn mức
bình thường
2.3. Trong 3 tháng cuối thai kỳ
Không có chống chỉ định khi thực hiện sàng lọc trong 3 tháng cuối thai kỳ. Để quản lý hiệu quả, nên thực hiện thường quy trong 3 tháng giữa thai kỳ.
3. Biến chứng của đái tháo đường thai kỳ
3.1. Đối với thai phụ
Sinh non: Thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ làm tăng nguy cơ sinh non so với các thai phụ không bị đái tháo đường thai kỳ. Tỷ lệ sinh non ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ là 26%, trong khi ở nhóm thai phụ bình thường là 9,7%.
Đa ối: Tình trạng đa ối hay gặp ở thai phụ có đái tháo đường thai kỳ, tỷ lệ cao gấp 4 lần so với các thai phụ bình thường.
Sẩy thai và thai lưu
Nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường typ 2 trong tương lai
3.2. Đối với con
Thai to
Hạ glucose huyết tương và các bệnh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh: Chiếm tỷ lệ khoảng từ 15% - 25% ở trẻ sơ sinh của các thai kỳ có đái tháo đường.
Dị tật bẩm sinh
Hạ canxi máu sơ sinh
Vàng da sơ sinh: Tăng hủy hemoglobin dẫn đến tăng bilirubin huyết tương gây vàng da sơ sinh, xảy ra khoảng 25% ở các thai phụ có đái tháo đường thai kỳ.
4. Điều trị đái tháo đường thai kỳ
4.1. Mục tiêu điều trị
Mục đích của điều trị đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là phòng tránh các tác động bất lợi của tăng đường huyết đối với mẹ và con trong thai kỳ cũng như về lâu dài sau khi mẹ sinh con, đồng thời vẫn đảm bảo được sự tăng trưởng và sự phát triển bình thường của thai.
Bảng 3: Các mục tiêu đường huyết trong thai kỳ
Chỉ số | Mục tiêu |
| HbA1c | <6% |
| Đường huyết đói | < 95mg/dL (5,3mmol/l) |
| Đường huyết sau ăn |
| -Đường huyết sau ăn 1h | <140mg/dL (7,8mmol/l) |
| -Đường huyết sau ăn 2h | < 120mg/dL (6,7mmol/l) |
4.2. Điều trị
- Điều trị bẳng chế độ ăn:
Cần tránh tăng cân quá mức trong thời kỳ mang thai đối với phụ nữ ĐTĐTK. Sự tăng cân khi mang thai phụ thuộc vào BMI trước khi mang thai.
Dinh dưỡng điều trị là nền tảng và phải bắt đầu sớm sau khi xác định chẩn đoán ĐTĐTK. Tất cả các thai phụ ĐTĐTK cần được tư vấn về dinh dưỡng để có chế độ ăn hợp lý, cung cấp đủ calo và các chất dinh dưỡng cho người mẹ và thai nhi, nhưng phải phù hợp với mục tiêu kiểm soát đường máu.
Bữa ăn nên chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 2-3 bữa phụ (giữa buổi sáng, giữa buổi chiều, trước khi đi ngủ), để phân phối tiêu thụ glucose và giảm sự biến động glucose máu sau ăn, giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn.
-Điều trị bằng chế độ tập luyện:
Hoạt động thể chất và tập thể dục trong khi mang thai đã được chứng minh là có lợi cho hầu hết phụ nữ, giúp cải thiện sức khỏe, tinh thần, đồng thời giảm nguy cơ tiền sản giật và sinh mổ.
-Điều trị bằng Insulin
Ở Việt Nam cũng như hầu hết các nơi khác trên thế giới insulin là thuốc duy nhất được chính thức chấp thuận cho điều trị tăng đường huyết ở phụ nữ ĐTĐTK.
Khi chế độ ăn và luyện tập không đảm bảo kiểm soát được glucose máu thì thai phụ ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin. Điều trị insulin làm giảm tỷ lệ các biến chứng ở thai nhi. Insulin đã được chứng minh là phù hợp với thai kỳ và được khuyến cáo là thuốc lựa chọn điều trị cho phụ nữ ĐTĐ khi mang thai.
Chế độ và liều insulin cần được căn cứ vào đặc điểm (thời điểm tăng) và mức tăng đường huyết, tình trạng kháng insulin.
Nếu chỉ có tăng đường huyết lúc đói buổi sáng: Chỉ dùng insulin nền (NPH hoặc detemir) với liều ban đầu 0,05- 0,1 UI/kg/ngày hoặc 2-3 UI Insulin tùy theo mức độ tăng đường huyết, tăng liều 1 - 2 UI mỗi 2 - 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.
Nếu chỉ tăng đường huyết sau bữa ăn: Chỉ dùng insulin nhanh (nhanh người, aspart, lispro) trước các bữa ăn nào có tăng đường huyết sau bữa ăn (1 - 3 mũi/ngày). Liều khởi đầu 0,05 - 0,1 UI/kg/bữa ăn hoặc 2 - 3 UI Insulin (tùy mức đường huyết và kháng insulin), điều chỉnh tăng 1 - 2 UI mỗi 2 - 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.
Nếu có tăng cả đường huyết lúc đói buổi sáng và sau bữa ăn: phối hợp insulin nền - insulin nhanh vào bữa ăn như trên.
Nếu có hạ đường huyết cần tìm nguyên nhân và xử lý nếu có. Nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm 15-20% liều insulin liên quan hạ đường huyết.
5. Dự phòng đái tháo đường thai kỳ.
Để dự phòng đái tháo đường thai kỳ phụ nữ có thai đặc biệt là các thai phụ có nguy cơ cao như đã sinh con từ 4000gram, trên 35 tuổi, thừa cân, béo phì…cần điều chỉnh lối sống (ăn tiết chế, tăng cường vận động) để phòng chống bệnh ĐTĐ thai kỳ.
Lựa chọn thực phẩm lành mạnh
Kiểm soát sự tăng cân trong thai kỳ: tăng cân của người mẹ lúc mang thai phụ thuộc vào giai đoạn thai kỳ và tình trạng dinh dưỡng trước khi mang thai. Khuyến cáo cần giảm cân cho đối tượng bị thừa cân, béo phì trước khi mang thai.
Hạn chế sử dụng muối.
Không sử dụng rượu, bia, thuốc lá và các chất kích thích
Hoạt động thể chất: cần có một hoạt động thể chất phù hợp với các giai đoạn của thai kỳ. Nên theo dõi hoạt động của thai nhi và lượng đường trong máu trước và sau khi tập thể dục.