1. LÂM SÀNG 

Bướu nhân giáp có thể không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ. Một số nhân tuyến giáp to gây chèn ép có thể có triệu chứng nói khàn, nuốt khó, đau hoặc khó thở; một số nhân có thể gây cường giáp hoặc suy giáp. 

Khám tuyến giáp có thể phát hiện nhân giáp, mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc to (lan tỏa), di động hoặc cố định, đau hoặc không đau. 

Nếu sờ thấy nhân cứng, mới xuất hiện và đau, cần chẩn đoán phân biệt với nang tuyến giáp chảy máu hoặc viêm tuyến giáp bán cấp. 

Những dấu hiệu gợi ý ác tính: nhân cứng, ít di động hoặc các nhân to trên 4cm, nhân to nhanh, các dấu hiệu xâm lấn tại chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ), hạch cổ. 

1. THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN 

Vì khám lâm sàng khó xác định các đặc điểm của nhân tuyến giáp, các xét nghiệm cận lâm sàng ngày càng được chỉ định rộng rãi nhất là chẩn đoán hình ảnh như một xét nghiệm thường quy.

1. Xét nghiệm 

- Định lượng TSH máu: chức năng tuyến giáp nên được đánh giá ở tất cả người bệnh có nhân giáp, trong đó TSH là xét nghiệm lựa chọn ban đầu.

+ Đa số các người bệnh có chức năng bình giáp. 

+ TSH giảm thấp cần xét nghiệm FT4 và xạ hình tuyến giáp khi nghĩ đến nhân tự trị hoặc bướu đa nhân độc. 

+ TSH tăng cao gợi ý suy giáp, cần xét nghiệm FT4 cùng với Anti-TPO nếu nghi ngờ bệnh tự miễn tuyến giáp.

- Calcitonin: trường hợp có tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc hội chứng đa u tuyến nội tiết typ 2 (MEN2), cần chỉ định xét nghiệm calcitonin. Calcitonin tăng > 100 pg/mL gợi ý ung thư tuyến giáp thể tủy. 

1. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ 

Siêu âm tuyến giáp nên được thực hiện ở tất cả các người bệnh nghi ngờ có nhân giáp

Siêu âm tuyến giáp giúp xác định tính chất nhân: kích thước theo ba chiều, vị trí và đặc điểm nhân (đặc hay nang, độ phản âm, bờ nhân, ranh giới, tính chất vôi hoá và mạch máu). Đồng thời đánh giá nhu mô tuyến giáp, kích thước tuyến và các hạch bạch huyết vùng cổ.

Đặc điểm nhân tuyến giáp gợi ý ác tính trên siêu âm bao gồm: giảm âm hơn so với nhu mô tuyến giáp và các cơ xung quanh, bờ không đều, chiều cao lớn hơn chiều rộng, vi vôi hoá, tăng sinh mạch hoặc có bằng chứng xâm lấn hoặc hạch nghi ngờ.

Dựa trên đặc điểm siêu âm dự đoán nguy cơ ác tính:

Nhân rắn giảm âm với bờ không đều, vi vôi hoá, phá vỡ vỏ, chiều cao lớn hơn chiều rộng, vôi hoá viền, bằng chứng xâm lấn: nguy cơ ác tính > 70-90% (Nghi ngờ cao)

Nhân giảm âm với bờ đều, không có vi vôi hoá. không có xâm lấn, không có chiều cao lớn hơn chiều rộng: nguy cơ ác tính 10-20% (Nghi ngờ trung bình).

Nhân tăng âm hoặc đồng âm hoặc nang hỗn hợp (có phần đặc lệch tâm) bờ đều, không có vi vôi hoá, xâm lấn hoặc chiều cao lớn chiều rộng: nguy cơ ác tính 5-10% (Nghi ngờ thấp).

Nhân dạng nang hoặc dạng bọt biển (tập hợp nhiều thành phần vi nang chiếm trên 50% thể tích nhân, thường có bóng cản quang bởi các tinh thể keo hoặc do vi nang, có thể nhầm với vi vôi hoá) không có bất kỳ đặc điểm nào của mức độ thấp, trung bình hoặc cao): nguy cơ ác tính <3% (Nghi ngờ rất thấp).

Nhân dạng nang hoàn toàn (không có phần đặc): nguy cơ ác tính <1% (Lành tính)

1. Xạ hình tuyến giáp 

Thường được chỉ định khi người bệnh có TSH thấp. Xạ hình có thể bằng I¹²³ , I¹³¹ hoặc Tc^99m, trong đó Iod phóng xạ được bắt và hữu cơ hóa nên được ưa chuộng hơn. Kết quả của xạ hình có thể là một trong ba trường hợp sau: 

1. Nhân nóng: tăng bắt phóng xạ so với nhu mô giáp xung quanh, gặp ở 10% nhân đặc và hầu hết là lành tính, có thể không cần thiết chỉ định chọc tế bào tuyến giáp nữa. 

2. Nhân lạnh: giảm bắt phóng xa, có nguy cơ ác tính (5-15%), các tế bào ung thư bắt iod kém hơn các tế bào bình thường.

 3. Nhân ấm: bắt tương đương nhu mô tuyến giáp xung quanh 

1. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)

Đây là kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp nhưng rất có giá trị để đánh giá nhân tuyến giáp, trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính với độ chính xác lên đến 95%. 

Tỷ lệ tai biến do chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là rất thấp. Vì vậy chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm là an toàn, tỷ lệ chọc trúng tổn thương cao. Đây là kỹ thuật được triển khai được rộng rãi tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bưu Điện, để có thể chẩn đoán phân loại các bướu nhân tuyến giáp, giúp cho người bệnh tránh được lo lắng và các bác sĩ có thái độ xử trí đúng.

Chỉ định chọc tế bào tuyến giáp theo khuyến cáo của các Hiệp hội Tuyến giáp trên thế giới, đặc biệt là Hội Tuyến giáp Hoa Kỳ và Hội tuyến giáp châu Âu như sau:

Với nhân đơn độc:

⁃ Nghi ngờ cao, trung bình: TIRADS5 FNA nhân > 1 cm 

⁃ Nghi ngờ thấp: TIRADS4 FNA nhân >1.5 cm 

⁃ Nghi ngờ rất thấp: TIRADS3 FNA nhân > 2 cm hoặc có thể theo dõi thêm

 ⁃ Lành tính: TIRADS2 không có chi định FNA

Trên thực tế các bướu nhân < 10mm vẫn theo khuyến cáo chung là không chọc tế bào. Tuy nhiên một số bướu nhân từ 5-10 mm nhưng trên siêu âm rất nghi ngờ và ở các vị trí sát vỏ bao tuyến giáp, sát thanh quản, sát thực quản hoặc có hạch nghi ngờ vùng cổ hoặc có bằng chứng xâm lấn vẫn chỉ định chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ.

Với các bướu giáp đa nhân: vì các nhân > 1cm có nguy cơ ác tính độc lập nên trường hợp có nhiều nhân > 1 cm, cần FNA nhiều nhân. Trường hợp không có nhân nào trên siêu âm nghi ngờ cao và trung bình thì FNA nhân có kích thước lớn nhất.

Khi có hạch lympho nghi ngờ là ung thư di căn, phải chọc hút tế bào cả hạch và nhân giáp có dấu hiệu ác tính. 

 Nếu người bệnh có xạ hình tuyến giáp trước đó, các nhân nóng thì không cần phải chọc hút.

Ngoại trừ nhuộm miễn dịch huỳnh quang calcitonin trong ung thư tuyến giáp thể tủy thì không có xét nghiệm hóa mô miễn dịch hoặc phân tử nào có thể phân biệt được nhân lành tính với nhân ác tính. 

1. ĐIỀU TRỊ

Đa số các bướu nhân tuyến giáp không cần điều trị nên được theo dõi định kỳ hằng năm. Vì các bướu nhân lành tính, không gây rối loạn chức năng tuyến giáp thì người bệnh sống chung với bướu giáp nhân không ảnh hưởng gì tới cuộc sống. Chỉ một số ít các bướu nhân tuyến giáp to, gây chèn ép các cơ quan lân cận thì cần điều trị.

1. Điều trị nội khoa bằng Thyroxine 

Chỉ định điều trị ức chế bằng thyroxine còn nhiều tranh cãi và không phải là điều trị thường quy vì tỷ lệ đáp ứng thấp.

1. Phẫu thuật

 Phương pháp phẫu thuật được chỉ định chính trong trường hợp ung thư hoặc nghi ngờ ung thư tuyến giáp trên tế bào học. Chỉ định khác là bướu nhân tuyến giáp to gây các triệu chứng chèn ép hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ hoặc bướu nhân nóng kèm theo các triệu chứng cường giáp cũng có thể cân nhắc phẫu thuật.

1. Điều trị iod phóng xạ

Điều trị iod phóng xạ chỉ được lựa chọn những người bệnh có bướu nhân giáp hoạt động (nhân nóng) kèm hoặc không kèm theo cường giáp. Chống chỉ định ở phụ nữ có thai và cho con bú.

1. Tiêm cồn qua da 

Một số nghiên cứu nêu tác dụng của tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn của siêu âm để điều trị các nhân đặc hoặc u hỗn hợp hoặc u nang (hiệu quả hơn). Cơ chế tác dụng có thể do gây hoại tử coagulative và gây tắc các mạch nhỏ. 

Với các u nang, tỷ lệ tái phát sau chọc hút là khá cao. Tiêm cồn sau chọc hút dịch có thể ngăn ngừa tái phát dịch và làm giảm trên 50% thể tích nhân ở khoảng 90% số người bệnh, trong đó hiệu quả lớn nhất với mũi tiêm đầu tiên. Kết quả kém hơn với trường hợp bướu đa nhân.

1. Điều trị quang đông bằng Laser 

Hiện mới được chỉ định một số trung tâm và chưa có nhiều nghiên cứu đối chứng, có thể đạt hiệu quả tương đương tiêm cồn với ít tác dụng phụ hơn.

1. Điều trị nhân tuyến giáp bằng đốt sóng cao tần (RFA) 

Là phương pháp điều trị mới nhất hiện nay, được chỉ định cho các nhân dạng đặc hoặc hỗn hợp của tuyến giáp gây triệu chứng. Một số trung tâm còn áp dụng phương pháp này để điều trị ung thư tuyến giáp tái phát hoặc điều trị với ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm.

Chỉ định RFA nhân tuyến giáp:

 - Được chỉ định với các người bệnh có nhân lành tính: được khẳng định bằng tế bào học kết hợp với các đặc điểm siêu âm không có dấu hiệu nghi ngờ.

 - Các nhân có triệu chứng hoặc kích thước lớn:

 + Nhân trên 6 cm.

 + Nhân gây đau, nuốt vướng, nuốt khó, khó thở hoặc gây ảnh hưởng thẩm mỹ.

 Phương pháp RFA nhân tuyến giáp có nhiều ưu điểm:

- Không để lại sẹo ngang vùng cổ. 

- Tỉ lệ tổn thương dây thanh quản quặt ngược thấp.

 - Hầu như không gây biến chứng suy giáp, tránh nguy cơ phải bù thuốc hormon  giáp cả đời.     

 - Thời gian phục hồi nhanh, có thể ra viện trong ngày do không phải gây mê không gây tổn thương các cấu trúc quanh tuyến giáp nên hầu như không gây đau sau can thiệp.

 ⁃ Chảy máu ít. 

1. TÓM TẮT

Đa số nhân tuyến giáp thường lành tính, không cần điều trị đặc hiệu, chỉ cần theo dõi định kỳ bằng siêu âm mỗi 6-12 tháng. Nếu trong quá trình theo dõi có thay đổi đáng kể về kích thước nhân giáp hoặc có đặc điểm nghi ngờ ác tính trên siêu âm cần chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ. Điều trị phẫu thuật khi có kết quả tế bào là ác tính hoặc nghi ngờ ác tính hoặc nhân giáp lớn gây triệu chứng chèn ép. Điều trị ức chế bằng thyroxine có hiệu quả hạn chế. Đốt sóng cao tần nhân tuyến giáp là phương pháp điều trị mới, có hiệu quả với các nhân lành tính kích thước lớn có triệu chứng chèn ép.

*Tài liệu tham khảo: BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG – PGS.TS Vũ Bích Nga – Trường Đại học Y Hà Nội ( NXB Y HỌC)